Nome (Obrigatório)
Nascimento (Obrigatório)
Sexo (Obrigatório)
CPF (Obrigatório)
CPF INVÁLIDO
RG: (Obrigatório)
Escolaridade (Obrigatório)
Profissão (Obrigatório)
Estado Civil (Obrigatório)
Tem filhos? Quantos? (Obrigatório)
ENDEREÇO
CEP (Obrigatório)
DIGITE UM CEP VÁLIDO.
Rua (Obrigatório)
Número (Obrigatório)
Complemento:
Bairro (Obrigatório)
Cidade (Obrigatório)
Estado (Obrigatório)
CONTATO
E-mail (Obrigatório)
Tel. Celular (Obrigatório)
Tel. para recado (Obrigatório)
Tel. Residencial:
Tel. Comercial:
Favor responder todas as questões abaixo com honestidade e seriedade (importante)
Mora com quem? (Obrigatório)
Atividade Profissional (Obrigatório)
Gosta do que faz? (Obrigatório)
Você já teve alguma doença grave? Qual? Quando? (Obrigatório)
Se já teve doença grave, qual? quando?
Já fez alguma cirurgia? (Obrigatório)
Se já fez cirurgia, qual? quando?
Tem atualmente algum problema de saúde? (Obrigatório)
Se tem problema de saúde, qual?
Se tem problema de saúde, que remédios tem tomado?
Você bebe? (Obrigatório)
Se você bebe, com que frequência?
Você já consumiu algum tipo de droga ilicita? (Obrigatório)
Se já consumiu, qual e com que frequência?
Você atualmente faz uso e consome alguma droga ilícita? (Obrigatório)
Se consome atualmente, qual?
Outros Drogas (mencionar)
Você se considera uma pessoa agressiva, eufórica, angustiada, medrosa ou com algum outro sentimento em demasia? (Obrigatório)
Se Sim, qual sentimento?
Você tem algum tipo de sensação ou manifestação que considera diferenciada dos padrões cotidianos? (Obrigatório)
Se Sim, qual sensação?
Já teve algum tipo de internação? (Obrigatório)
Se já teve internação, onde? porquê?
Esta grávida? (Obrigatório)
Se Sim, de quantos meses?
Você ou alguém da família possuiu ou possui distúrbios psicológicos? (Obrigatório)
Se Sim, quem e qual problema?
A - Quais desses problemas existem em sua casa?
Outros Problemas (mencionar)
B - Sofre de alguma doença listada abaixo?
Outras doenças
C - Faz uso de algum medicamento listado abaixo?
Outros medicamentos (mencionar)
D - Faz uso de algum medicamento listado abaixo?
Outros medicamentos (mencionar)
E - Faz uso de algum medicamento listado abaixo?
Outros medicamentos (mencionar)
F - Faz uso de algum medicamento listado abaixo?
Outros medicamentos (mencionar)
Você atualmente pratica alguma religião? (Obrigatório)
Se pratica religião, qual?
O que você busca em sua prática religiosa? (Obrigatório)
Já teve contato com o Daime? (Obrigatório)
Como soube do Santo Daime? (Obrigatório)
Acredita que o Santo Daime pode ser útil a você? Em que? (Obrigatório)
Agradecemos a sua colaboração e honestidade na resposta das perguntas e por favor imprimir e entregar o formulário assinado ao fiscal antes de começar o trabalho na igreja.
Obs.: Verificar sua conta de e-mail e SPAM para visualização do formulário.
Receba a nossa gratidão e estamos felizes por estar conosco na corrente do bem e da caridade!
Atenciosamente,
Diretoria - Igreja Céu de Fátima (Santo Daime)
Araçoiaba da Serra - SP
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